ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА ОБ ОКАЗАНИИ УСЛУГ СВЯЗИ

Прошу рассмотреть возможность оказания услуг ООО «Интелби»

на срок  бессрочный  (указать срок, в котором должна действовать услуга или бессрочный)

Сведения о заявителе:

1. Фамилия, имя, отчество:             ________________________________________________

2. Адрес точки доступа в Интернет: г. Барнаул, ______________________________________________

3. Паспортные данные или данные иного документа оформленного в установленном порядке и подтверждающего личность заявителя:

Серия: ________ номер: ______________ дата выдачи «______» ______________20___ г.

кем выдан: ______________________________________________________________________________________

4. Адрес регистрации (прописка):                                                                                                                                            

                                   (если совпадает с адресом  точки доступа в Интернет, ставится прочерк)      

5. Адрес фактического проживания:                                                                                                                                       

(если совпадает с адресом регистрации, ставится прочерк)

6. Дата и место рождения:                                       ________________________________                                

7. Контактный телефон: _______________________________________________________________________________

8. Примечание: _______________________________________________________________________________________

9. Подключение:

•  впервые
•  переподключение

10. Приложения (нужное отметить):

• согласие владельца телефонного номера (заявление);
• копия договора от другого провайдера;
• акт технического осмотра;
• другое ________________________;

11. Я нижеподписавшийся в соответствии с требованиями ст. 9 ФЗ «О персональных данных» №152-ФЗ от 27.07.2006г., подтверждаю свое согласие на обработку ООО «Интелби» (далее – Оператор), моих персональных данных, включающих: Ф.И.О.; дату рождения; адрес регистрации и точки подключения; номер основного документа, удостоверяющего личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; номер договора и лицевого счета, адрес электронной почты; контактный телефон, в целях оказания услуг связи. Целью обработки передаваемых персональных данных является исполнение Оператором условий заключаемого Договора на оказание услуг связи.

Настоящее согласие дано мной «____» ________________ 20___года и действует в течение всего срока настоящего Договора.

(подпись лица, принявшего документы)

(подпись должностного лица оператора связи)